災害時安否確認 - 立川市立第五小学校

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児童生徒名*	漢字でご記入下さい
現在の居所*	自宅避難その他どれか一つを選択して下さい
連絡先*	居所が自宅・避難所以外の場合は、連絡先をお知らせください。
健康状態*	良好けが・病気あり
その他	けが・病気がある場合は内容をお知らせください。